ALLEGATO 1

ALL’AMBITO TERRITORIALE SOCIALE

BR3 DI FRANCAVILLA FONTANA

Alla c.a del Direttore

Dott. Gabriele Falco

OGGETTO: Richiesta di fruizione del SERVIZIO DI ASSISTENZA SPECIALISTICA PER L’INTEGRAZIONE SCOLASTICA DI ALUNNI DIVERSAMENTE ABILI. A.S. 2025-2026.

Il/La sottoscritto/a

Cognome	Nome	data e luogo di nascita_	residente in	alla via/piazza	n.	telefono fisso/cellulare	/	mail	nella sua qualità di

dell’alunno/a di cui si indicano le seguenti generalità anagrafiche:

Cognome	Nome

data e luogo di nascita	Cittadinanza _________________

residente in	_________________________________

alla via/piazza	n.

in condizione di disabilità ai sensi dell’art. 3 comma ________ della L. 104/92 e frequentante per l’anno scolastico 2025/2026:

CLASSE TEMPO PIENO □ N. ore DOCENTE DI SOSTEGNO _ INFANZIA □	PRIMARIA □	SCUOLA SECONDARIA 1° □ IST. COMPRENSIVO E PLESSO

COMUNE _____________________________________________________

CHIEDE

la fruizione del Servizio in favore del/della minore indicato/a.

A TAL FINE, DICHIARA

ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del D.P.R. N° 445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze in caso di dichiarazione mendaci, che i dati anagrafici sopra riportati sono corrispondenti al vero.

Luogo e data

Firma

_________________________

ALLEGA:

Certificazione aggiornata rilasciata dall’INPS ai sensi dell’art.3 della L. 104/92;

Diagnosi Funzionale del competente Servizio di Neuropsichiatria Infantile;

Documento di riconoscimento del richiedente e del/la minore in corso di validità;

Liberatoria (ALLEGATO 2).